2014-07-31

Lumbalgia.

Estudios innecesarios.

Mensaje de la campaña "menos es mejor" : “No efectúe estudios por imágenes para la lumbalgia dentro de las primeras 6 semanas a menos que haya signos de alarma.” Los fundamentos acerca de cuándo y para qué estudiar al paciente con dolor lumbar.

Introducción

El proyecto “Promoviendo la administración correcta de los recursos en la práctica médica”, (“Promoting Good Stewardship in Clinical Practice) de la National Physicians Alliance, creó un listado de las 5 actividades principales en atención primaria que podrían ahorrar recursos y mejorar la calidad de la atención. Cada una de estas actividades está avalada por la evidencia, beneficia a los pacientes al mejorar el tratamiento o disminuir riesgos y, dentro de lo posible, reduce los gastos de la atención médica.

En este artículo se apoya y justifica la recomendación contra los estudios por imágenes sistemáticos en pacientes con lumbalgia aguda.

Métodos

La recomendación para la lumbalgia es: “No efectúe estudios por imágenes para la lumbalgia dentro de las primeras 6 semanas a menos que haya signos de alarma” Los signos de alarma se definieron como “deficiencias neurológicas graves o progresivas” o enfermedades de base graves, como el cáncer o la osteomielitis.

Los autores efectuaron una extensa revisión de la literatura médica. Los datos encontrados, que presentan en este artículo, avalan esta recomendación.

Resultados

Incidencia de lumbalgia y de estudios por imágenes
La prevalencia de por vida de la lumbalgia es de aproximadamente el 80% y es la quinta causa más frecuente de todas las consultas médicas en los EE. UU. 

Datos recientes muestran que en el 42% de los pacientes con lumbalgia se efectúan estudios por imágenes dentro de 1 año de su inicio, en su mayoría radiografías simples.

En el 60% de los pacientes estos estudios se efectuaron en el mismo día de realizado el diagnóstico de lumbalgia y el 80% dentro de 1 mes del diagnóstico. Aunque la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son mucho más caras que la radiografía (Rx) simple, se emplean cada vez más en la lumbalgia. En los EE. UU. Medicare proporciona mucho mayor reembolso para la RM que para la Rx tradicional. En el caso de los estudios de la columna lumbar, entre 1994 y 2005 la RM cubierta por Medicare aumentó el 307%.

Evidencia de utilidad
La búsqueda bibliográfica identificó una sola revisión sistemática y metanálisis publicada en los últimos 5 años con datos sobre resultados de los estudios por imágenes para la lumbalgia aguda. Esta revisión no halló diferencia clínicamente significativa en el dolor o la función entre aquellos a quienes se les efectuaron estudios por imágenes de la columna lumbar inmediatos y los que recibieron la atención habitual. La conclusión de los autores fue que “los estudios por imágenes cuando no hay indicación de enfermedades de base grave no mejoran los resultados clínicos.”

Evidencia de perjuicios
Más del 85% de los pacientes de atención primaria sufren de lumbalgia que no se puede atribuir a una enfermedad específica o a una alteración anatómica. Es bien sabido que los estudios por imágenes de pacientes asintomáticos a menudo revelan alteraciones anatómicas, tales como hernia de disco. Uno de los riesgos de los estudios por imágenes sistemáticos en la lumbalgia aguda es “etiquetar” al paciente con un diagnóstico anatómico específico; no hay evidencia de que etiquetar al paciente con lumbalgia mejore su evolución.

La degeneración de los discos lumbares se asocia con lumbalgia. En un estudio aleatorizado, los pacientes que fueron informados de que su RM mostraba enfermedad degenerativa benigna del disco tuvieron disminución de la sensación de bienestar en relación con los que no supieron los resultados de su RM.

En otro estudio, los pacientes con lumbalgia de por lo menos 6 semanas de duración a quienes se les efectuó Rx lumbar refirieron más dolor y peor estado de salud 3 meses después que aquéllos que no fueron sometidos a Rx. 

En un estudio aleatorizado controlado de la RM en relación con la Rx lumbar, los pacientes de la rama RM del estudio tuvieron más del doble de probabilidades de sufrir intervenciones quirúrgicas que los pacientes de la rama Rx lumbar.

Para la lumbalgia aguda relacionada con la actividad laboral, otro estudio indicó que los pacientes sometidos a RM durante el primer mes tuvieron 8 veces más riesgo de cirugía y más del quíntuple de aumento de los gastos médicos totales que los pacientes de control, pero sin RM temprana. El mayor empleo de estudios por imágenes no se asocia con mejores resultados para los pacientes.

Otros riesgos de los estudios por imágenes sistemáticos en pacientes con lumbalgia aguda son la exposición innecesaria a la radiación (para la Rx lumbar y la TC): Especialmente en mujeres la Rx lumbar es un riesgo para la salud reproductiva. Sobre la base de los resultados de investigar 2,2 millones de TC lumbares en los EE. UU. en 2007, un estudio hizo la proyección de 1200 nuevos tumores malignos a futuro. 

Balance de beneficios y riesgos
Datos de estudios de gran calidad muestran que los estudios por imágenes en pacientes con lumbalgia aguda de menos de 6 semanas de duración y sin signosintomatología de alarma no son útiles, sino que se asocian con perjuicios, como la exposición a la radiación y la cirugía innecesaria. Como ya se indicó, revisiones recientes no mostraron mejor evolución de los pacientes. 

Estimación del ahorro de gastos de la recomendación de administración correcta de los recursos
Los autores estimaron los gastos que se ahorrarían si se evitara efectuar estudios por imágenes sistemáticos de todos los casos de lumbalgia. Estimaron el número de pacientes en 1 año que reciben estos estudios sobre la base de apreciaciones de Deyo et al de que la mitad de todos los adultos de los EE. UU. sufren un episodio de lumbalgia aguda durante cualquier año dado. También emplearon estimaciones del National Ambulatory Medical Care Survey 2008 sobre el número de consultas por lumbalgia. Además, Pham et al hallaron que, entre todos los pacientes sometidos a estudios por imágenes dentro de los 28 días del diagnóstico, al 11,8% se le efectuó RM o TC y al 88,2% se le efectuó Rx lumbar.

Con todos estos datos, se calculó que 3.802.800 pacientes son sometidos a estudios por imágenes por lumbalgia en un año. Con esta cifra y con el valor de los reembolsos de Medicare en 2009 por los estudios por imágenes de la columna lumbar, se calculó que seguir la recomendación de Administración correcta de los recursos produciría ahorros globales de $140 millones de dólares (U$) al eliminar las Rx lumbares innecesarias y de U$120 - U$200 millones al eliminar las RM y las TC innecesarias. Al emplear el promedio de estos ahorros se llegó a la cifra de casi U$300 millones de ahorro anual.

Estas cifras se basan sobre generalizaciones sobre la población de los EE. UU. y no consideran la variabilidad regional. Además, estas estimaciones no tienen en cuenta el costo social de los estudios por imágenes, como el riesgo de cirugía innecesaria o de etiquetación de los pacientes.

Comentario

Cambiando las conductas de los médicos como administradores
Hay abundante evidencia para apoyar la recomendación de la National Physicians Alliance de que en ausencia de síntomas de alarma los estudios por imágenes no se justifican en la lumbalgia aguda de menos de 6 semanas de duración. Recomendaciones similares existen desde hace casi tres décadas. No obstante, un relevamiento de médicos de los EE. UU. halló que más de un tercio de ellos indicaría RM lumbar para la lumbalgia aguda ante la insistencia del paciente, aún después de explicar que es innecesaria.

Los motivos por los que los médicos continúan indicando estudios por imágenes para la lumbalgia aguda comprenden las preocupaciones medicolegales, las preferencias del paciente, las presiones de tiempo (es más fácil indicar un estudio por imágenes que explicar el problema) y los incentivos económicos. En estudios aleatorizados controlados, los pacientes con lumbalgia expresaron más satisfacción cuando se les indicaban estudios por imágenes, aunque los resultados clínicos no eran mejores que los de los pacientes que no recibían esos estudios.

¿Cómo pueden los médicos decir que no y mantener la relación médico-paciente, la satisfacción y el cumplimiento terapéutico del paciente? Los médicos son renuentes a rechazar los pedidos del paciente, en parte por la percepción de que negarse puede disminuir la satisfacción del paciente. Educar a los pacientes podría ser útil en estos casos, ya que ningún paciente desea estudios que pueden ser perjudiciales.

Un estudio que empleó instrumentos específicos para evaluar el acuerdo del paciente con el plan terapéutico del médico para su lumbalgia mostró que puntuaciones de acuerdo más altas se asociaron con mayor satisfacción del paciente y mejor estado de salud en el seguimiento a 12 meses. Los datos sugieren que validar el diagnóstico del paciente de lumbalgia, recoger más datos del motivo por el que el paciente solicita estudios por imágenes y proporcionarle información adaptada a su perspectiva puede producir excelente satisfacción del paciente a pesar de rechazar su pedido de estudios por imágenes.

Las estrategias que comprenden la educación de los médicos, la auditoría y la retroalimentación pueden ser eficaces para disminuir los estudios lumbares inadecuados.

Una intervención multifacética en un sistema de salud redujo las tasas de RM lumbar en el 23%; este programa ofreció educación sobre los estudios por imágenes adecuados, incluyó auditorías y retroalimentación periódicas y proporcionó rápidamente fisioterapia e interconsulta cuando los estudios por imágenes no estaban indicados.

La intervención eficaz para disminuir los estudios por imágenes inadecuados probablemente exige múltiples estrategias simultáneas. Aunque los médicos en general se resisten a tocar el tema de los gastos en el consultorio, el clima actual de la atención sanitaria puede hacer que este tema esté maduro para la discusión. Pearson analiza la necesidad de un cambio en el paradigma del médico que brinda apoyo a un paradigma en el que los pacientes y los médicos forman parte de una comunidad moral que controla los gastos a través de la deliberación y la toma de decisiones grupales. El American College of Physicians incluyó estas consideraciones como parte de la responsabilidad profesional de los médicos.

 

Pensamientos finales

La serie “Menos es más” se centra sobre temas en los que el cuidado responsable de los recursos por el médico puede mejorar la calidad y disminuir los posibles daños de la atención médica. Los médicos deben considerar también los gastos y equilibrar las necesidades individuales con las de la sociedad en su conjunto.

Los autores creen que el enfoque meditado y objetivo sobre los temas médicos quizás revele temas de la práctica médica que se pueden haber transformado en normas asistenciales, pero que no son necesariamente buenas normas. El Good Stewardship Working Group halló que la deliberación y la toma de decisiones conjuntas, junto con el estudio exhaustivo de la literatura médica pueden ayudar a los médicos a explicar sus fundamentos para los estudios por imágenes selectivos basados en la evidencia.

Adherir a las recomendaciones de Good Stewardship sobre la lumbalgia mejorará la atención médica, disminuirá los daños y los gastos médicos globales. Asegurar la discusión franca y honesta sobre las ventajas y los riesgos del tratamiento médico y de los estudios por imágenes puede mejorar la atención y reducir los gastos para los pacientes con lumbalgia.